Gambar Pemohon

 

MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA

BORANG PERMOHONAN KAD AKSES


  Bahagian I   Tujuan Permohonan (tanda yang berkenaan sahaja)

 
  Permohonan Baru
 
  Kemaskini Akses Kad
 
  Gantian Kad Hilang
 
  Gantian Kad Rosak
  Peringatan :
        1)    Permohonan hendaklah melalui ketua jabatan.
        2)    Sila sertakan 1 gambar ukuran pasport dan 1 salinan kad pengenalan
        3)    Permohonan gantian kad rosak hendaklah disertakan dengan kad akses yang lama

  Bahagian II   Maklumat Permohonan

  Nama Penuh  :
 
  No Siri Kad Akses Lama  :
 
  No Kad Pengenalan  :
 
  Jawatan  :
 
  Taraf Jawatan  :
 
Tetap
 
Kontrak
 
Sementara
 
  Alamat Bertugas  :
Kompleks Mahkamah Syariah Melaka
Jalan Ayer Keroh Lama
Bandar
Hang Tuah Jaya
Poskod
75450
Negeri
Melaka
No Tel Pejabat
06 2332060
 
  Alamat Emel  :
 

  Bahagian III   Butiran Kad Akses (tanda yang berkenaan sahaja)

Aras Bangunan Bilik Kawalan
 
 Aras Bawah 
 
 Aras 2 
 
 Aras 4 
 
 Bilik Server 
 
 Bilik Kebal 
 
 Aras 1 
 
 Aras 3     
 
 Bilik Fail 
 
 Lain-lain 
             Jika Lain-lain, Nyatakan 
 

  Bahagian IV   Pengesahan Permohonan dan Pengesahan Ketua Jabatan

  Saya mengesahkan bahawa kenyataan yang diberikan
oleh pegawai adalah benar dan menyokong permohonan ini
.................................... ....................................
  Nama Pemohon :    Nama dan Cop  :  
  Tarikh :    Tarikh  :  




 

 

MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA

BORANG PERMOHONAN KAD AKSES


  Bahagian V   Untuk Kegunaan Mahkamah Syariah Negeri Melaka Sahaja

  Rekod Permohonan

  No Siri Kad Pekerja :
 
  Tarikh Dikeluarkan  :
 
  Tempoh Sah Laku  :
 

  Diluluskan Oleh (T/Tangan)
 
  Nama Dan Cop

 :
 
  Tarikh  :
 

  Rekod Pemulangan

  Tarikh Pemulangan  :
 
  Sebab Pemulangan :
 

  Diluluskan Oleh (T/Tangan)
 
  Nama Dan Cop

 :